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Autism e disordini autistic di spettro: Indagine
La forma di indagine è disponibile in parecchie lingue. Scatti prego sopra la bandierina per portare in su la forma in lingua voluta.

Se avete un bambino che è stato diagnosticato con Autism o disordine autistic di spettro, compili PREGO l'indagine corta qui sotto. L'indagine è anonima ed il relativo scopo è definire determinati fattori che possono contribuire allo sviluppo di questo disordine.
GRAZIE MOLTO, Miroslav Kovacevic, MD FAAP
*
Forma Di Indagine A103

Le domande segnate con (*) devono essere risposte a. Se non ci sono le informazioni relative disponibili, non ne scriva "" nel campo.

Dati personali del paziente:
Età corrente
Sesso
Il paziente è
Il paziente è bambino.
Che cosa è priorità bassa etnica del paziente?*

Descrizione dei sintomi iniziali del paziente:
A che età il primo sintomo è stato notato?*
Che cosa specificamente era il PRIMO sintomo o preoccupazione?*
L'inizio dei sintomi del paziente può essere descritto*:
Data della prima chiamata al medico per questi sintomi:
Dati quando la diagnosi definita è stata stabilita:
Entro 4 SETTIMANE prima del paziente di apparenza di sintomo...
Entro 4 SETTIMANE prima del paziente di apparenza di sintomo...
Entro 6 SETTIMANE prima che l'apparenza di sintomo abbia fatto il paziente ricevi tutte le immunizzazioni?
SÌ
NO
Se "SÌ" che cosa fosse esso?
Entro 6 SETTIMANE prima che l'apparenza di sintomo abbia fatto chiunque altrimenti nella famiglia ricevi tutte le immunizzazioni?
SÌ
NO
Se "SÌ" che cosa fosse esso?
Durante i PRIMI 15 mesi di vita questo bambino era stato dato mai Tylenol (acetaminophen) per i motivi tranne febbre > 101la o F?
SÌ
NO
Ha questa SENSIBILITÀ INSOLITA esibita bambino... Luce?
Suoni?
Tocco?
Esposizione a caldo o a freddo?
Gusto particolare?
Il bambino ha avuto MAI pupille insolitamente grandi? Sì
Questo bambino ha esibito CRAVING INSOLITO per lo zucchero o i dolci? Sì
Ha questo bambino mai AVEVA PROLUNGATO (più lungamente i periodi di di 4 settimane) di c'è ne di quanto segue: Diarrea?
Costipazione?
Abitudini di sonno del povero (wakefullness, incubi)?
questo bambino mai ha avuto un GRIPPAGGIO?Sì Età del PRIMO grippaggio?
Elenchi tutte le terapie che il paziente ha ricevuto fin qui (farmaci, terapia di discorso, terapia professionale, terapia fisica, ecc.)*:
Il paziente ha ricevuto del trattamento che non è stato ordinato dal medico?
Elenchi prego tutti i trattamenti alternativi che il bambino ha ricevuto*:
Storia della gravidanza della madre con questi bambino, nascita e sviluppo iniziale di questo bambino:
Età della madre alla nascita di questo bambino:
Età del padre alla nascita di questo bambino:
Che cosa era la durata della gravidanza con questo bambino?
Frequenza del consumo di pesci tramite la madre durante questa gravidanza:
Durante questa gravidanza ha fatto questo introito della madre tutti i farmaci di dolore, cioè, Tylenol, Advil, ecc.?
SÌ
NO
Durante questa gravidanza generi ricevono tutto il completamento del ferro?
SÌ
NO
Durante questa gravidanza ha fatto chiunque nella famiglia ricevono tutte le immunizzazioni virali?
Era ci degli animali domestici nella famiglia prima o durante questa gravidanza?
SÌ
NO
 Specifichi:
La madre ha de contatto con i cavalli prima o durante questa gravidanza?
SÌ
NO
 Specifichi:
Era la gravidanza con questo paziente normale?
SÌ
NO
Era la consegna di questo paziente normale?
SÌ
NO
Era ci dei problemi con questo paziente alla nascita?
SÌ
NO
Complicazioni di gravidanza della madre con questo bambino: Diabete o zucchero in urina?
Pressione sanguigna elevata
Proteina in urina?
Infezione dell'apparato urinario o del rene?
Malattie veneree compreso erpete?
Altre infezioni?
Sanguinando durante la gravidanza?
Elenchi tutte le altre malattie (colds secondari compresi) che quella madre potrebbe avere durante questa gravidanza?*
Elenchi tutti i farmaci che la madre potrebbe prendere durante questa gravidanza, compreso i rimedi freddi, Tylenol, i rimedi di erbe, ecc.?*
Complicazioni durante il delivery/birth di questo bambino? Consegna della sezione cesarean?
Il vuoto ha aiutato la consegna?
Abruption placentare?
Peso di nascita APGARS:1 minuto.5 minuti.
Era ci dei problemi di salute con questo paziente durante il periodo neonato? Ittero neonatale?
Infezione neonatale?
Problemi respiratori neonatali?
Ospedalizzazione prolungata?
Degli altri problemi? Descriva prego*:
Era questo bambino allattato al seno?
SI
NO
Per quanto tempo
Se la formula fosse offerta specifichi che genere di formula:
A che età i solidi primi sono stati introdotti?
Il bambino ha ricevuto degli alimenti ferro-fortificati PRIMA di 6 mesi dell'età (cioè cereale)?
SÌ
NO
 L'altro completamento del FERRO?
Il bambino stava sedendosi indipendentemente da...
Il bambino stava camminando indipendentemente da...
Parole dello spoke del bambino prime a...
Lo sviluppo fisico corrente del bambino è...
Lo sviluppo corrente del bambino è...
Lo sviluppo corrente di discorso del bambino è...
Usi prego questo spazio per descrivere qualunque altro EVENTO, CASO, o CARATTERISTICA importante che nel vostro parere personale potrebbe avere in tutto il senso contribuito allo stato del bambino*:

GRAZIE MOLTO PER IL VOSTRI TEMPO E SFORZO!

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