Simptomi:
Starost pacijenta u vrijeme pojave prvog simptoma *
<12 mjeseci
13 mjeseci
14 mjeseci
15 mjeseci
16 mjeseci
17 mjeseci
18 mjeseci
19 mjeseci
20 mjeseci
21 mjesec
22 mjeseca
23 mjeseca
2 godine
3 godine
4 godine
5 godina
stariji od 5 godina
Opi{ite PRVI simptom * :
Pojava simptoma je bila * ...
NAGLA (kroz nekoliko dana)
PRIMJETNA (kroz keonoliko tjedana)
NEPRIMJETNA (kroz mjesece)
Datum prvog posjeta lije~niku poradi gornjeg simptoma:
dan
01
03
04
06
07
08
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
godina
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
2003.
2004.
2005.
2006.
2007.
Datum kada je definitivna dijagnoza uspostavljena:
dan
01
03
04
06
07
08
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
godina
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
2003.
2004.
2005.
2006.
2007.
Unutar 4 tjedna PRIJE pojave simptoma, pacijent je...
BIO ZDRAV
BIO BOLESTAN
BIO JE KOD DOKTORA
PRIMAO JE LIJEKOVE
PRIMIO JE CJEPIVO
BIO JE U KONTAKTU S BOLESNOM OSOBOM
PUTOVAO IZVAN ZEMLJE
Unutar 4 tjedna PRIJE pojave simptoma, da li je netko od uku}ana bio bolestan?
brat ili sestra
roditelj
clan sire obitelji
netko drugi iz kucanstva
Unutar 6 tjedana prije pojave simptoma, da li je pacijent primio bilo kakovo cjepivo?
Unutar 6 tjedana prije pojave simptoma, da li je bilo tko u zajedni~kom ku}anstvu s pacijentom primio cjepivo?
Tijekom prvih 15 mjeseci `ivota da li je djetetu IKADA bio dan ACETAMINOPHEN (npr. Tylenol) iz drugih razloga osim povi{ene temperature (>38.5o C)?
Pacijent je ispoljio PRIMJETNU preosjetljivost na...
Da li je IKADA primije}eno da pacijent ima neuobi~ajeno {iroke zjenice oka?
Da li pacijent IKADA ispoljio neuobi~ajenu potrebu za [E]EROM ili slatki{ima?
Da li je pacijent IKADA kroz du`i vremenski period (vi{e od 4 tjedna) imao slijede}e probleme:
Da li je pacijent IKADA imao konvulzije (epilepti~ne napadaje)? Starost pacijenta u vrijeme kad je imao prve konvulzije?
NIJE IH IMAO
< 12 mjeseci
12-15 mjeseci
16-18 mjeseci
18-24 mjeseci
24-35 mjeseci
3 godine
4 godine
5 godina
6 godina
7 godina
8 godina
9 godina
10 godina
kasnije
Navedite sve TERAPIJE (lijekovi, logopedske vje`be, rehabilitacija bilo koje vrste itd.) koje je pacijent do sada primao:
Da li je pacijent IKADA dobio bilo kakovu terapiju, a koja NIJE bila izravno prepisana ili preporu~ena od strane lije~nika?
DA
NE
Molimo vas da navedete detalje (starost djeteta u to vrijeme, vrstu alternativne terapije, njeno trajanje i u~estalost): *
Povijest maj~ine trudno~e s ovim djetetom, te podaci o porodu i ranom razvoju pacijenta:
Starost majke kod ro|enja ovog djeteta:
mladja od 18 godina
18 - 20 godina
21 - 25 godina
26 - 30 godina
31- 35 godina
36 - 40 godina
starija od 40 godina
Obrazovanje majke:
skolska sprema
osnovna skola
srednja skola
fakultet
Maj~ina profesija (posao):
Starost oca kod ro|enja ovog djeteta:
mladji od 18 godina
18 - 20 godina
21 - 25 godina
26 - 30 godina
31- 35 godina
36 - 40 godina
40 - 50 godina
stariji od 50 godina
O~evo obrazovanje:
skolska sprema
osnovna skola
srednja skola
fakultet
O~eva profesija (posao):
Ukupno trajanje trudno}e s ovim djetetom:
manje od 7 mjeseci
lmanje od 8 mjeseci
manje od 9 mjeseci
9 mjeseci
preko 9 mjeseci
Kako je ~esto tijekom ove trudno}e majka jela ribu, uklju~uju}i riblje konzerve?
RIJETKO ILI NIKADA
POVREMENO
JEDNOM TJEDNO
DVA PUTA TJEDNO
TRI PUTA TJEDNO ILI VISE
Da li je za vrijeme ove trudno~e bilo tko u zajedni~kom ku}anstvu primio bilo kakovo cjepivo?
NIJE NITKO
OSPICE, MUMS, RUBEOLA
Hepatitis A or B vaccine
VODENE KOZICE
DRUGA VAKCINA
Ku}na `ivotinja u ku}anstvu prije ili za vrijeme ove trudno}e? DA NE Specify:
NE
PAS
MACKA
DRUGO
Da li je majka djeteta imala bilo kakovih dodira s konjima prije ili za vrijeme ove trudno}e? DA NE Specify:
NE
SLUCAJAN
POVREMEN
CEST
Da li je trudno}a s ovim djetetom bila uredna?
DA
NE
Da li je porod ovog djeteta bio uredan (normalan)?
DA
NE
Da li je ovo dijete imalo bilo kakovih problema tijekom poroda?
DA
NE
Opi{ite komplikacije tijekom trudno}e s ovim djetetom:
Navedite sve bolesti (uklju~uju}i i one "neva`ne", npr. prehlada). koje je majka imala tijekom trudno}e s ovim djetetom:*
Navedite sve lijekove (uklju~uju}i vitamine, ~ajeve, lijekove za prehladu, temperaturu i sl.): *
Da li majka tijekom trudno}e s ovim djetetom primala dodatno @ELJEZO?
DA
NE
Opi{ite komplikacije tijekom poroda ovog djeteta:
Te`ina djeteta na porodu:
< 1 kg
1,000 - 1,500 gm
1,501 - 2,000 gm
2,001 - 2,500 gm
2,501 - 3,000 gm
3,001 - 3,500 gm
3,501 - 4,000 gm
4,501 - 5,000 gm
> 5 kg
more than 10 lb
APGAR 1 minuta
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 minuta
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Problemi u novoro|ena~koj dobi?
Da li je dijete bilo dojeno?
DA
NE
Koliko dugo?
1 mjesec
2 mjeseca
3 mjeseca
4 mjeseca
5 mjeseca
6 mjeseci
7 mjeseci
8 mjeseci
9 mjeseci
10 mjeseci
11 mjeseci
12 mjeseci
+ 12 mjeseci
Ukoliko je dijete bilo na formuli :
FORMULA SA ZELJEZOM
FORMULA BEZ ZELJEZA
SOJINA FORMULA
SPECIJALNA FORMULA
? Druge vrste hrane:
prije 4 mjeseca
s 5 mjeseci
s 6 mjeseci
s 7 mjeseci
s 8 mjeseci
s 9 mjeseci
s 10 mjeseci
s 11 mjeseci
s 12 mjeseci
kasnije
ne jos
Da li je dijete hranjeno bilo kakovom drugom hranom koja je sadr`avala @ELJEZO prije 6 mjeseci starosti?
DA
NE
@ELJEZO kao terapija?
Progovorio prvu rije~:
ranije od 12 mjeseci
sa 12-15 mjeseci
sa 16-18 mjeseci
sa 18-24 mjeseci
sa 24-36 mjeseci
sa 3-5 godina
sa 6-10 godina
nikada
Dosada{nji razvoj:
NORMALAN
ABNORMALAN
Samostalno sjedilo sa
4 mjeseca
5 mjeseci
6 mjeseci
7 mjeseci
8 mjeseci
9 mjeseci
10 mjeseci
11 mjeseci
12 mjeseci
kasnije
nikada
Dosada{nji tjelesni rast:
NORMALAN
ABNORMALAN
Prohodalo sa
9 mjeseci
10 mjeseci
11 mjeseci
12 mjeseci
13 mjeseci
14 mjeseci
15 mjeseci
16 mjeseci
17 mjeseci
18 mjeseci
19 - 20 mjeseci
21 - 24 mjeseci
ne do sada
Trenuta~ni razvoj govora:
NORMALAN
ABNORMALAN
