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Desórdenes autistic del espectro: Examen
La forma del examen está disponible en varias idiomas. Chasque por favor encendido la bandera para traer para arriba la forma en lengua deseada.

Si usted tiene un niño que se ha diagnosticado con Autism o desorden autistic del espectro, complete POR FAVOR el examen corto abajo. El examen es anónimo y su propósito es definir ciertos factores que puedan contribuir al desarrollo de este desorden.
GRACIAS   MUCHO, Miroslav Kovacevic, MD FAAP
Forma Del Examen A103

Las preguntas marcadas con (*) deben ser contestadas. Si no hay información relevante disponible, no escriba "ninguno" en el campo.

Datos personales del paciente:
Edad actual
Sexo
El paciente es
El paciente es niño.
¿Cuál es fondo étnico del paciente?*

Descripción de los síntomas iniciales del paciente:
¿En qué edad el primer síntoma fue notado?*
¿Cuál era específicamente el PRIMER síntoma o preocupación?*
El inicio de los síntomas del paciente se puede describir*:
Fecha de la primera visita al doctor para estos síntomas:
Feche cuando la diagnosis definida fue establecida:
En el plazo de 4 SEMANAS antes del paciente del aspecto del síntoma...
En el plazo de 4 SEMANAS antes del paciente del aspecto del síntoma...
¿Dentro 6 SEMANAS antes de que el aspecto del síntoma hizo a paciente reciba cualquier inmunización?
SÍ
NO
¿Si "SÍ" cuál era él?
¿Dentro 6 SEMANAS antes de que el aspecto del síntoma hizo cualquier persona en la casa reciba cualquier inmunización?
SÍ
NO
¿Si "SÍ" cuál era él?
¿Durante los PRIMEROS 15 meses de la vida habían dado este niño siempre Tylenol (acetaminophen) por razones con excepción de fiebre > 101o F?
SÍ
NO
Tiene esta SENSIBILIDAD INUSUAL exhibida niño... ¿Luz?
¿Sonidos?
¿Tacto?
¿Exposición a caliente o a frío?
¿Gusto particular?
¿El niño ha tenido SIEMPRE pupilas inusualmente grandes? Sí
¿Este niño ha exhibido ANHELAR INUSUAL para el azúcar o los dulces? Sí
Tiene este niño HABÍA PROLONGADO siempre (más de largo períodos de de 4 semanas) de cualquiera del siguiente: ¿Diarrea?
¿Estreñimiento?
¿Hábitos pobres el dormir (wakefullness, pesadillas)?
¿este niño tenía siempre un ASIMIENTO?Sí ¿Edad del PRIMER asimiento?
Enumere todas las terapias que el paciente ha recibido hasta la fecha (las medicaciones, terapia del discurso, terapia ocupacional, terapia física, los etc.)*:
¿El paciente ha recibido tratamiento que no haya sido pedido por el doctor?
Enumere por favor todos los tratamientos alternativos que el niño ha recibido*:
Historia del embarazo de la madre con este niño, nacimiento y desarrollo temprano de este niño:
Edad de la madre en el nacimiento de este niño:
Edad del padre en el nacimiento de este niño:
¿Cuál era la duración del embarazo con este niño?
Frecuencia del consumo de pescados de la madre durante este embarazo:
¿Durante este embarazo hizo esta toma de la madre cualquier medicación del dolor, es decir, Tylenol, Advil, etc.?
SÍ
NO
¿Durante este embarazo sirva de madre reciben cualquier suplementación del hierro?
SÍ
NO
¿Durante este embarazo hizo cualquier persona en la casa reciben cualquier inmunización viral?
¿Había animales domésticos en la casa antes o durante de este embarazo?
SÍ
NO
 Especifique:
¿La madre tiene contacto con los caballos antes o durante de este embarazo?
SÍ
NO
 Especifique:
¿Era el embarazo con este paciente normal?
SÍ
NO
¿Era la entrega de este paciente normal?
SÍ
NO
¿Había problemas con este paciente en el nacimiento?
SÍ
NO
Complicaciones del embarazo de la madre con este niño: ¿Diabetes o azúcar en orina?
Presión arterial elevada
¿Proteína en orina?
¿Infección del riñón o de la zona urinaria?
¿Enfermedades venéreas incluyendo herpes?
¿Otras infecciones?
¿El sangrar durante embarazo?
¿Enumere cualquier otra enfermedad (colds de menor importancia incluyendo) que esa madre pudo haber tenido durante este embarazo?*
¿Enumere cualquier medicación que la madre pudiera haber tomado durante este embarazo, incluyendo remedios fríos, Tylenol, remedios herbarios, el etc.?*
¿Complicaciones durante delivery/birth de este niño? ¿Entrega de la sección cesariana?
¿El vacío asistió a entrega?
¿Abrupción placentaria?
Peso del nacimiento APGARS:1 minuto. 5 minutos.
¿Había problemas médicos con este paciente durante el período recién nacido? ¿Ictericia neonatal?
¿Infección neonatal?
¿Problemas respiratorios neonatales?
¿Hospitalización prolongada?
¿Otros problemas? Describa por favor*:
¿Era este niño criado al pecho?
SI
NO
Para cuánto tiempo
Si el fórmula fue ofrecido especifique qué clase de fórmula:
¿En qué edad los sólidos primeros fueron introducidos?
¿El niño recibió alimentos hierro-fortificados ANTES de 6 meses de la edad (es decir cereal)?
SÍ
NO
 ¿La otra suplementación del HIERRO?
El niño se sentaba independientemente por...
El niño caminaba independientemente por...
Palabras del rayo del niño primeras en...
El desarrollo físico actual del niño es...
El crecimiento actual del niño es...
El desarrollo actual del discurso del niño es...
Utilice por favor este espacio para describir cualquier otro ACONTECIMIENTO, OCURRENCIA, o CARACTERÍSTICA importante que en su opinión personal podría tener de cualquier manera contribuida a la condición del niño*:

¡GRACIAS MUCHO POR SU TIEMPO Y ESFUERZO!

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