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形式 #1>

患者的健康历史

形成#1

当完成形式#1 (病史形式) 做每一努力回答所有问题。为多数问题您能选择一个适当的答复从附上的选择。当提供关于耐心用途被提供的空间的描写信息和列出信息在一个按年代顺序。给予特护当抄录建立了的诊断(或被怀疑) 在患者并且当报告名字和被规定的药量疗程被给患者为这病症。

领域被标记用(*) 必须被填好。

代码(NN-00000000)*	-
患者的个人数据:
患者的名字*
患者的前个(家庭) 名字*
住所城市*
街道地址*
住所国家*
患者的出生日期*
患者的出生地*

关于人请求的信息咨询:
名字*
姓*
城市*
街道地址*
国家*
电话*	-
电传	-
电子邮件*

当前的病症(咨询的原因) 细节:
何时第一症状(症状) 当前的病症被注意了吗?
何时第一医生参观在为这种症状(症状)?
请, 列出建立了或被怀疑为这病症的所有诊断:
请, 描述患者的症状。尽可能列出症状按他们的出现的顺序和是一样精确:
列出在按年代顺序名字(私有或化工患者接受了为这病症的) 的所有疗程。列出疗程药量, 寻址和他们的管理的时期, 和治疗的期间为每个。请, 详尽阐述在好处和各个疗程的副作用在患者。
列出在按年代顺序被给了患者为这病症的其他疗法。有: 任何供选择的疗法、物理疗法、讲话疗法、按摩、精神疗法、针刺, 维生素, 和其他补充。
名单在按年代顺序所有入场入院为当前的病症, 主治医生的日期, 名字, 医生的专业, 和所有放电诊断:
住院治疗#1
医院
入场日期
医生的名字
医生的专业
诊断#1
诊断#2
诊断#3
诊断#4
诊断#5
住院治疗#2
医院
入场日期
医生的名字
医生的专业
诊断#1
诊断#2
诊断#3
诊断#4
诊断#5
住院治疗#3
医院
入场日期
医生的名字
医生的专业
诊断#1
诊断#2
诊断#3
诊断#4
诊断#5
住院治疗#4
医院
入场日期
医生的名字
医生的专业
诊断#1
诊断#2
诊断#3
诊断#4
诊断#5
什么是患者的当前的高度?
什么是患者的当前的重量?
患者的顶头圆周(< 3 年):
何时患者的前次参观在对医生为任何原因?
描述这次参观的原因:
详细请描述患者的当前整体情况, 病症患者的当前的标志和症状体验, 和(如果知道) 未来疗法计划由患者的医生。

名单约会并且病症诊断不同于当前的疾病患者从前有:
	1 。	2 。	3 。
诊断
日期
	4 。	5 。	6 。
诊断
日期

名单日期和放电诊断为患者的通过住院治疗为除当前的病症之外:
	1 。	2 。	3 。
诊断
日期
医院
城市
	4 。	5 。	6 。
诊断
日期
医院
城市

母亲的怀孕的历史以患者的这孩子、诞生和早期的发展:

什么是怀孕的期间?

怀孕是与这名患者正常的吗?

是

不

这名患者交付是正常的吗?

是

不

有患者的任何问题出生时?

是

不

指定任一个母亲的怀孕复杂化与这个孩子由选择一个适当的答复在右边:

糖尿病或糖在尿?

被举起的血压

蛋白质在尿?

肾脏或尿道传染?

性病包括疱疹?

其它传染?

流血在怀孕期间?

指定也许已经发生过在交付的复杂化(诞生期间) 这个孩子?

剖腹产交付?

真空协助了交付?

胎盘分离?

患者的诞生重量

患者是a

孩子在这个家庭。

患者的APGARS 比分出生时:

1 分钟。

5 分钟。

指定问题在患者新出生期间:

出生黄疸?

出生传染?

出生呼吸问题?

长时期的住院治疗?

有是任何其它问题在新出生期间与这名患者吗?请, 描述:

这个孩子给了哺乳吗?

是

不

为多久?

第一颗牙出现在...

患者独立地坐与...

患者走与...

患者的当前身体成长是...

患者的当前发展是...

患者的讲话发展是...

患者接受了所有必需的童年免役吗?

是

不

患者接受了BCG 吗?

是

不

患者曾经有异常的反应对任何疫苗吗? 请描述:

患者曾经陈列了过敏反应对疗程、食物, 宠物, 或别的吗? 请指定:

家庭健康历史:

母亲的年龄这个孩子出生时?

父亲的年龄这个孩子出生时

母亲的当前的高度

母亲的当前的重量

公斤

父亲的当前的高度

父亲的当前的重量

公斤

人的数字居住与患者在同样家庭

谁是这名患者的主要保管财物者?

请列出所有已知的重大病症在两患者的家庭的(父母) 边: