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Historia De la Salud Del Paciente
Forme #1
Al llenar el formulario #1 (forma de la historia del paciente) haga cada esfuerzo de contestar a todas las preguntas. Para la mayoría de la pregunta usted podrá elegir una respuesta apropiada de las opciones incluidas. Al proporcionar la información descriptiva sobre los espacios proporcionados uso paciente y enumere la información en un cronológico ordenan. Preste la atención particular al transcribir las diagnosis que se han establecido (o se han sospechado) en el paciente y al divulgar nombres y la dosificación prescrita de las medicaciones dadas al paciente para esta enfermedad.

Los campos marcados con (*) se deben completar.

Código (NN-00000000)*
 -
Datos personales del paciente:
Nombre del paciente*
Nombre pasado del paciente (familia)*
Ciudad de la residencia*
Dirección de la calle*
País de la residencia*
Fecha del nacimiento del paciente*
Lugar del nacimiento del paciente*

La información sobre la petición de la persona consulta:
Nombre*
Nombre de familia*
Ciudad*
Dirección de la calle*
País*
Teléfono*
-
Fax
-
E-mail*

Detalles de la enfermedad actual (la razón de la consulta):
¿Cuándo el PRIMER síntoma (síntomas) de la enfermedad actual fue notado?
¿Cuándo era la PRIMERA visita de los doctores para este síntoma (síntomas)?
Por favor, enumere TODAS LAS diagnosis que se han establecido o se han sospechado para esta enfermedad:
Por favor, describa los síntomas del paciente. Enumere los síntomas en orden de su aspecto y sea tan exacto como sea posible:
Enumere en los nombres cronológicos de la orden (propietarios o químicos) de todas las medicaciones que el paciente ha recibido para esta enfermedad. Enumere las dosis de medicaciones, encamínelas y época de su administración, y la duración del tratamiento para cada uno. Por favor, elabore en ventajas y efectos secundarios de cada medicación en el paciente.
Enumere en orden cronológica cualquier otra terapia que se haya dado al paciente para esta enfermedad. Incluya: cualquier terapia alternativa, terapia física, terapia del discurso, masaje, sicoterapia, acupuntura, vitaminas, y otra suplementos.
Lista en orden cronológica todas las admisiones de hospital para la enfermedad actual, fechas de la admisión, nombre del doctor en carga, especialidad del doctor, y todas las diagnosis de la descarga:
Hospitalización #1
Hospital
Fecha de la admisión
Nombre del doctor

Especialidad del doctor
Diagnosis #1
Diagnosis #2
Diagnosis #3
Diagnosis #4
Diagnosis #5
Hospitalización #2
Hospital
Fecha de la admisión
Nombre del doctor
Especialidad del doctor
Diagnosis #1
Diagnosis #2
Diagnosis #3
Diagnosis #4
Diagnosis #5
Hospitalización #3
Hospital
Fecha de la admisión
Nombre del doctor
Especialidad del doctor
Diagnosis #1
Diagnosis #2
Diagnosis #3
Diagnosis #4
Diagnosis #5
Hospitalización #4
Hospital
Fecha de la admisión
Nombre del doctor
Especialidad del doctor
Diagnosis #1
Diagnosis #2
Diagnosis #3
Diagnosis #4
Diagnosis #5
¿Cuál es altura actual del paciente?
¿Cuál es peso actual del paciente?
Circunferencia principal del paciente (< 3 años):
¿Cuándo era la visita pasada del paciente al doctor por razón?
Describa la razón de esta visita:
Describa por favor detalladamente la condición total actual del paciente, las muestras y los síntomas actuales del paciente de la enfermedad están experimentando, y (si está sabido) los planes futuros de la terapia de los doctores del paciente.

La lista fecha y las diagnosis de enfermedades con excepción del paciente actual de la enfermedad han tenido en el pasado:

1.

2.

3.

Diagnosis

Fecha

4.
5.
6.
Diagnosis
Fecha

Fechas de la lista y diagnosis de la descarga para el paciente más allá de las hospitalizaciones para con excepción de la enfermedad actual:

1.

2.

3.

Diagnosis

Fecha

Hospital

Ciudad

4.
5.
6.
Diagnosis
Fecha
Hospital
Ciudad

Historia del embarazo de la madre con este niño, nacimiento y desarrollo temprano del paciente:
¿Cuál era la duración del embarazo?
¿Era el embarazo con este paciente normal?
SÍ
NO
¿Era la entrega de este paciente normal?
SÍ
NO
¿Problemas con el paciente en el nacimiento?
SÍ
NO
Especifique las complicaciones del embarazo de cualquier madre con este niño eligiendo una respuesta apropiada a la derecha:
¿Diabetes o azúcar en orina?
Presión arterial elevada
¿Proteína en orina?
¿Infección del riñón o de la zona urinaria?
¿Enfermedades venéreas incluyendo herpes?
¿Otras infecciones?
¿El sangrar durante embarazo?
¿Especifique las complicaciones que pudieron haber ocurrido durante la entrega (nacimiento) de este niño?
 ¿Entrega de la sección cesariana?
¿El vacío asistió a entrega?
¿Abrupción placentaria?
Peso del nacimiento del paciente
El paciente es a
 niño en esta familia.
Cuentas de APGARS del paciente en el nacimiento:
1 minuto.
5 minutos.
Especifique los problemas durante período recién nacido de los pacientes:
 ¿Ictericia neonatal?
¿Infección neonatal?
¿Problemas respiratorios neonatales?
¿Hospitalización prolongada?
¿Había otros problemas en período recién nacido con este paciente?Por favor, describa:
¿Era este niño criado al pecho?
SÍ
NO
¿Para cuanto tiempo?
El primer diente apareció en...
El paciente se sentaba independientemente con...
El paciente caminaba con...
El actual crecimiento del cuerpo del paciente es...
El actual desarrollo del paciente es...
El desarrollo del discurso del paciente es...
¿El paciente ha recibido TODAS LAS inmunizaciones requeridas de la niñez?
SÍ
NO
¿El paciente ha recibido BCG?
SÍ
NO
¿El paciente ha tenido siempre una reacción inusual a vacuna? Describa por favor:
¿El paciente ha exhibido siempre una reacción alérgica a las medicaciones, a los alimentos, a los animales domésticos, o cualquier cosa ? Especifique por favor:
Historia de la salud de la familia:
¿Edad de la madre en el nacimiento de este niño?
Edad del padre en el nacimiento de este niño
Altura actual de la madre
 centímetro
Peso actual de la madre
 kilogramo
Altura actual del padre
 centímetro
Peso actual del padre
 kilogramo
Número de las personas que viven con el paciente en la misma casa
¿Quién es el vigilante principal de este paciente?
Enumere por favor todas las enfermedades significativas sabidas en ambos (el padre y la madre) lados de la familia del paciente:

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