Детайли на текущата болест ( причината за консултация ) :
Кога беше първият симптом (симптоми) на текущата болест забелязан ?
day
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
year
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
2003.
2004.
Кога беше посещението на ПЪРВИ доктори за този симптом (симптоми)?
day
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
2003.
2004.
year
Моля , опишете всички диагнози, които бяха установени или подозирана за това болест:
Моля, опишете симптомите на пациентът. Опишете симптоми по нареждане на тяхното появяване и бъдете толкова прецизен колкото е възможно:
В имена (патентован или химически) за хронологично нареждане на всички лекарства търпелив списък получи за това болест. Опишете дози на лекарства, път и време на тяхната администрация, и времетраенето на третирането за всяко. Моля , дайте подробности за ползи и странични ефекти на всяко лекарство в пациентът.
Опишете в хронологично нареждане каквато и да е друга терапия, която беше дадена на пациентът за тази болест. Включете: каквато и да е алтернативна терапия, физическа терапия, терапия на реч, масаж, психотерапия, акупунктура , витамини, и други допълнения:
Опишете в хронологично нареждане всички приемания на болница за текущата болест, дати на приемането, името на отговорен доктор, специалността на докторът, и всичко разтоварват диагнози:
Хоспитализация No. 1
Болница
Дата на приемането
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
year
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
Име на докторът
Специалността на докторът
Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Хоспитализация No. 2
Болница
Дата на приемането
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
year
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
Име на докторът
Специалността на докторът
Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Хоспитализация No. 3
Болница
Дата на приемането
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
year
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
Име на докторът
Специалността на докторът
Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Хоспитализация No. 4
Болница
Дата на приемането
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
year
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
Име на докторът
Специалността на докторът
Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Каква е текущата височина на пациентът?
<50 cm
51 - 55 cm
56 - 60 cm
61 - 65 cm
66 - 70 cm
71 - 75 cm
76 - 80 cm
81 - 85 cm
86 - 90 cm
91 - 95 cm
96 - 100 cm
101 - 110 cm
111 - 120 cm
121 - 130 cm
131 - 140 cm
141 - 150 cm
151 - 160 cm
161 - 170 cm
171 - 180 cm
181 + cm
Каква е текущата тежест на пациентът?
<3 kg
3.5 kg
4 kg
5 kg
6 kg
7 kg
8 kg
9 kg
10 kg
11 kg
12 kg
13 kg
14 kg
15 kg
16 kg
17 kg
18 kg
19 kg
20 kg
21 kg
22 kg
23 kg
24 kg
25 kg
26 kg
27 kg
28 kg
29 kg
30 kg
31 - 35 kg
36 - 40 kg
41 - 45 kg
46 - 50 kg
51 - 55 kg
56 - 60 kg
61 - 65 kg
66 - 70 kg
70 - 80 kg
80 - 90 kg
91+ kg
Периферията на глава на пациентът (< 3 години):
<30 cm
31 cm
32 cm
33 cm
34 cm
35 cm
36 cm
37 cm
38 cm
39 cm
40 cm
41 cm
42 cm
43 cm
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51+ cm
Кога беше последното посещение на пациентът в докторът за каквато и да е причина?
day
01
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
2003.
year
2004.
Опишете причина за това посещение:
Моля, опишете в детайлът който текущото общо условие на пациентът , текущи знаци и симптомите на пациентът за болест изпитват, и (ако бъде известен) бъдещата терапия планира докторите на пациентът.
Опишете дати и диагнози на болестите с изключение на текущо заболяване , които пациент имаше в миналото :
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
year
2003
2004
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
year
2003
2004
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
year
2003
2004
4.
5.
6.
Диагноза
Дата
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
year
2003
2004
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
year
2003
2004
month
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
year
2003
2004
Историята на мама е бременност с това дете , раждане и ранното развитие на пациентът :
Какво беше времетраенето на бременност?
less than 7 months
less than 8 months
less than 9 months
9 months
over 9 months
Беше бременност с този пациент "нормален?"
Доставка на това търпелива нормална ли беше?
Каквито и да е проблеми с търпелив в раждането?
Определят усложненията на бременност на каквато и да е майка с това дете до избиране подходящ отговор вдясно:
Определяте усложнения, които могат да се случват по време на доставката (раждането) на това дете?
Тежестта за раждане на пациентът
less than 1.000 g
1,001 - 1,500 gr
1,501 - 2,000 g
2,001 - 2,500 g
2,501 - 3,000 g
3.001 - 3, 500 g
3,501 - 4,000 g
4,001 - 4,500 g
4,501 - 5,000 g
more than 5,000 g
Patient is a
first
second
third
fourth
fifth
later
child in this family.
Резултатите на APGARS на пациентът при раждане:
1 Минута
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 Минута
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Определете задачи по време на период на новороденото на пациентите:
Беше ли там каквито и да е други задачи в период на новороденото с този пациент?
Беше ли тази гръд на дете хранена?
Защото как дълго?
1 month
2 months
3 months
4 months
5 months
6 months
7 months
8 months
9 months
10 months
11 months
12 months
longer
Първи зъб се появи при ...
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12 +
Пациент седна независимо с ...
4 months
5 months
6 months
7 months
8 months
9 months
10 months
11 months
12 months
later
never
Пациент вървя с ...
9 months
10 months
11 months
12 months
13 months
14 months
15 months
16 months
17 months
18 months
19 - 20 months
21 - 24 months
not at all
Растежът на налично тяло на пациентът е ...
normal
abnormal
Наличното развитие на пациентът е ...
normal
abnormal
Развитието на реч на пациентът е ...
normal
abnormal
Приет пациент изцяло изиска ли имунизации на детство?
Приет пациент има ли BCG?
Има пациент някога имахте необичайна реакция към каквато и да е ваксина? Моля, опишете :
Вечно изложен пациент има ли алергична реакция към лекарства, храни, домашни любимци, или каквото и да е? Моля, определете :
История за здраве на семейството :
Възраст на мама при раждане на това дете?
<18 years
18 - 20 years
21 - 25 years
26 - 30 years
31- 35 years
36 - 40 years
over 40 years
Възраст на баща при раждане на това дете
<18 years
18 - 20 years
21 - 25 years
26 - 30 years
31- 35 years
36 - 40 years
40 - 50 years
over 50 years
Текущата височина на мама
cm
Текущата тежест на мама
Текущата височина на бащата
Текущата тежест на бащата
Брой на хора, живеещи с търпеливото в същото домакинство
1
2
3
4
5
6
7
8+
Кой е главният уредник от толкова търпеливият?
mother
father
grandparent(s)
family member
others
Моля опишете всички известни важни болести при двата (създайте s на "s и майка") страните на семейството на пациентът:
Form #1
