Detalji sada{nje bolesti (bolesti koja je razlogom ovoj konzultaciji):
Navedite datum pojave PRVIH simptoma sada{nje bolesti:
dan
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
godina
2003.
2004.
Navedite datum PRVOG posjeta lije~niku radi simptoma sada{nje bolesti:
dan
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
godina
2003.
2004.
Navedite sve do sada uspostavljane (ili sugerirane) dijagnoze za sada{nju bolest:
Detaljno opi{ite sve pote{ko}e i simptome pacijenta (djeteta). Podatke napi{ite u kronolo{kom redoslijedu i budite {to je mogu}e precizniji u svom opisu:
Navedite imena (tvorni~ka ili farmakolo{ka) svih lijekova koje je pacijent do sada primio za ovu bolest. Navedite dozu, na~in davanja, vrijeme davanja i du`inu lije~enja za svaki lijek. Dodajte opis u~inka (pozitivnog ili negativnog) svakog lijeka na pacijenta.
Ukoliko je pacijent za ovu bolest primio bilo kakove druge terapije (npr. "alternativna" medicina, rehabilitacija, logopedske vje`be i sl.) navedite detalje u kronolo{kom redoslijedu.
Detaljno opi{ite sada{nje zdravstveno stanje pacijenta, navedite sada{nje znakove i simptome koji su prisutni, te ukoliko poznati , planove lije~nika pacijenta za dalje lije~enje:
U kronolo{kom redoslijedu opi{ite dosada{nja bolni~ka lije~enja za sada{nju bolest:
Bolni~ko lije~enje #1
Ustanova
Datum prijema
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
godina
03
04
Ime lije~nika
Specijalizacija lije~nika
Diagnoza #1
Diagnoza #2
Diagnoza #3
Diagnoza #4
Diagnoza #5
Bolni~ko lije~enje #2
Ustanova
Datum prijema
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
godina
03
04
Ime lije~nika
Specijalizacija lije~nika
Diagnoza #1
Diagnoza #2
Diagnoza #3
Diagnoza #4
Diagnoza #5
Bolni~ko lije~enje #3
Ustanoval
Datum prijema
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
godina
03
04
Ime lije~nika
Specijalizacija lije~nika
Diagnoza #1
Diagnoza #2
Diagnoza #3
Diagnoza #4
Diagnoza #5
Bolni~ko lije~enje #4
Ustanova
Datum prijema
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
godina
03
04
Ime lije~nika
Specijalizacija lije~nika
Diagnoza #1
Diagnoza #2
Diagnoza #3
Diagnoza #4
Diagnoza #5
Sada{nja visina (du`ina) pacijenta:
manja od 50 cm
51 - 55 cm
56 - 60 cm
61 - 65 cm
66 - 70 cm
71 - 75 cm
76 - 80 cm
81 - 85 cm
86 - 90 cm
91 - 95 cm
96 - 100 cm
101 - 110 cm
111 - 120 cm
121 - 130 cm
131 - 140 cm
141 - 150 cm
151 - 160 cm
161 - 170 cm
171 - 180 cm
181 + cm
Sada{nja tjelesna te`ina pacijenta:
manja od 3 kg
3.5 kg
4 kg
5 kg
6 kg
7 kg
8 kg
9 kg
10 kg
11 kg
12 kg
13 kg
14 kg
15 kg
16 kg
17 kg
18 kg
19 kg
20 kg
21 kg
22 kg
23 kg
24 kg
25 kg
26 kg
27 kg
28 kg
29 kg
30 kg
31 - 35 kg
36 - 40 kg
41 - 45 kg
46 - 50 kg
51 - 55 kg
56 - 60 kg
61 - 65 kg
66 - 70 kg
70 - 80 kg
80 - 90 kg
91+ kg
Opseg glave (za djecu mla|u od 3 godine):
manja od 30 cm
31 cm
32 cm
33 cm
34 cm
35 cm
36 cm
37 cm
38 cm
39 cm
40 cm
41 cm
42 cm
43 cm
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51+ cm
Navedite datum posljednjeg posjeta lije~nika iz bilo kojeg razloga:
dan
01
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1995.
1996.
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
godina
2003.
2004.
Navedite razlog za posjet:
Navedite datume i dijagnoze drugih bolesti (izuzimaju}i sada{nju) koje je pacijent prebolio:
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
godina
2003
2004
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
godina
2003
2004
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
godina
2003
2004
4.
5.
6.
Dijagnoza
Datum
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
godina
2003
2004
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
godina
2003
2004
mjesec
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
godina
2003
2004
Detalji trudno}e majke s ovim djetetom, opis poroda i ranog rasta i razvoja pacijenta:
Koliko je trajala trudno}a s ovim djetetom?
manje od 7 mjeseci
manje od 8 mjeseci
manje od 9 mjeseci
9 mjeseci
preko 9 mjeseci
Da li je trudno}a s ovim djetetom bila normalna?
Da li je porod ovog djeteta bio uredan (normalan)?
Da li je bilo kakovih problema s ovim djetetom kod poroda?
Opi{ite mogu}e komplikacije trudno}e s ovim djetetom:
Opi{ite mogu}e komplikacije u porodu:
Da li je porod dovr{en "carskim rezom"?
Poro|ajna te`ina djeteta:
less than 1.000 g
1,001 - 1,500 gr
1,501 - 2,000 g
2,001 - 2,500 g
2,501 - 3,000 g
3.001 - 3, 500 g
3,501 - 4,000 g
4,001 - 4,500 g
4,501 - 5,000 g
more than 5,000 g
Dijete je...
prvo
drugo
trece
cetvrto
peto
kasnije
dijete roditelja.
APGAR djeteta na porodu:
1 min.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 min.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Opi{ite mogu}e zdravstvene probleme (komplikacije) u novoro|ena~koj dobi pacijenta:
@utica?
Problemi s disanjem?
Dijete NIJE bilo otpu{teno iz bolnice s majkom?
Da li je pacijent imao bilo kakovih drugih problema u novoro|ena~koj dobi?
Dijete je bilo dojeno?
Koliko dugo?
1 mjesec
2 mjeseca
3 mjeseca
4 mjeseca
5 mjeseci
6 mjeseci
7 mjeseci
8 mjeseci
9 mjeseci
10 mjeseci
11 mjeseci
12 mjeseci
12 mjeseci +
Prvi zub je izbio sa...
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12 +
mjeseca starosti.
Dijete je samostalno sjedilo sa...
4 mjeseca
5 mjeseci
6 mjeseci
7 mjeseci
8 mjeseci
9 mjeseci
10 mjeseci
11 mjeseci
12 mjeseci
12 + mjeseci
Dijete je samostalno prohodalo sa...
9 mjeseci
10 mjeseci
11 mjeseci
12 mjeseci
13 mjeseci
14 mjeseci
15 mjeseci
16 mjeseci
17 mjeseci
18 mjeseci
19 - 20 mjeseci
21 - 24 mjeseca
ne hoda samostalno
Djetetov dosada{nji tjelesni rast je...
normalan
abnormalan
Djetetov dosada{nji tjelesni razvoj je...
normalan
abnormalan
Dosada{nji razvoj govora u djeteta je...
normalan
abnormalan
Da li je dijete do sada primilo sve potrebne vakcinacije protiv dje~jih bolesti?
Da li je dijete primilo BCG?
Ukoliko je dijete ikada imalo neuobi~ajenu reakciju na cjepivo, opi{ite istu:
Ukoliko je dijete ikada imalo alergi~nu reakciju na lijekove, hranu, `ivotinje ili bilo {to drugo, opi{ite istu:
Opis bolesti u obitelji:
Starost majke kod poroda ovog djeteta:
less than 18 years
18 - 20 years
21 - 25 years
26 - 30 years
31- 35 years
36 - 40 years
over 40 years
Starost oca kod poroda ovog djeteta:
less than 18 years
18 - 20 years
21 - 25 years
26 - 30 years
31- 35 years
36 - 40 years
40 - 50 years
over 50 years
Visina majke:
cm
Sada{nja tjelesna te`ina majke:
Visina oca:
Sada{nja tjelesna te`ina oca:
Broj osoba koje `ive u zajedni~kom ku}anstvu s djetetom:
1
2
3
4
5
6
7
8+
Osoba koja provede najvi{e vremena preko dana u skrbi djeteta je...
majka
otac
baka/djed
clan obitelji
druga osoba
Navedite sve te`e i kroni~ne bolesti u obje obitelji (o~eve i maj~ine strane obitelji). Budite {to detaljniji u svom opisu:
