История стельности мати с этими ребенком, рождениом и
предыдущим развитием пациента:
Было
продолжительностью стельности?
меньш чем 7 месяцев
меньш чем 8
месяцев
меньш чем 9 месяцев
9
месяцев
над 9 месяцами
Была стельность с этим пациентом нормальна?
Была поставка
этого пациента нормальна?
Все проблемы с пациентом на рождение?
Определите усложнения стельности любой мати с этим ребенком путем выбирать соотвествующий ответ на праве:
Мочеизнурение или
сахар в моче?
Определите усложнения могли произойти во время поставки (рождениа)
этого ребенка?
Поставка
кесаревого сечения?
Вес рождениа пациента
меньш
чем 1.000 г
gr 1.001 до 1.500
от 1.501
до 2.000 г
от 2.001 до 2.500 г
от
2.501 до 3.000 г
от 3.001 до 3, 500 г
от 3.501 до 4.000 г
от 4.001 до 4.500
г
от 4.501 до 5.000 г
больше чем 5.000
г
Пациент будет
а
во первых
во-вторых
третье
четвертое
пятое
более
поздно
Счеты APGARS
пациента на рождение:
1 минута.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 минут.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Определите
проблемы во время периода пациентов newborn:
Неонатальная
желтуха?
Неонатальные
дыхательные проблемы?
Увеличиваемая
госпитализация?
Были все другие проблемы в newborn периоде с этим пациентом?
Эта грудь ребенка была подана?
Для сколько времени?
1 месяц
2
месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
6 месяцев
7
месяцев
8 месяцев
9 месяцев
10 месяцев
11 месяц
12
месяца
более длиной
Первый зуб
появился на...
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
+
Пациент сидел независимо с...
4 месяца
5 месяцев
6
месяцев
7 месяцев
8 месяцев
9 месяцев
10 месяцев
11
месяц
12 месяца
более поздно
никогда
Пациент гулял
с...
9 месяцев
10 месяцев
11 месяц
12 месяца
13
месяца
14 месяца
15 месяцев
16 месяцев
17 месяцев
18
месяцев
от 19 до 20 месяцев
от 21 до
24 месяца
not at all
Рост тела
пациента присытствыющий...
нормально
анормално
Развитие пациента
присытствыющее...
нормально
анормално
Развитие речи пациента...
нормально
анормално
Пациент получал ВСЕ требуемые иммунизирования
детства?
Пациент получал BCG?
Пациент всегда имел необыкновенную реакцию к любой вакцине?
Пожалуйста опишите:
Пациент всегда exhibited аллергическая реакция к лекарствам, еде,
любимчикам, или что-нибудь еще? Пожалуйста определите:
История здоровья семьи:
Время мати на
рождение этого ребенка?
меньш чем 18 лет
от 18 до 20
лет
от 21 до 25 лет
от 26 до 30
лет
31- 35 лет
от 36 до 40
лет
над 40 летами
Время отца на
рождение этого ребенка
меньш чем 18 лет
от 18 до 20
лет
от 21 до 25 лет
от 26 до 30
лет
31- 35 лет
от 36 до 40
лет
от 40 до 50 лет
над 50
летами
Высота мати в настоящее время
сантиметр
Вес мати в настоящее время
Высота отца в настоящее время
Вес отца в настоящее время
Количество людей живя с пациентом в таком же
домочадце
1
2
3
4
5
6
7
8+
Будет главным caretaker этого пациента?
мать
отец
grandparent(s)
член
семьи
другие
Пожалуйста перечислите все знанные значительно болезни на обеих
(отец и мать) сторонах семьи пациента:
Форма # 1
