Logo

Историята за здравето на пациентът
Form #1
При ЗАВЪРШВАНЕ форма No 1 (формата за история на пациентът) карайте всяко усилие да отговаря всички въпроси. За мнозинството на въпрос вие ще бъдете способни да избирате подходящ отговор от затворените избори. При предоставяне описателна информация за пациентът използувайте снабдени интервали и опишете информацията по хронологично нареждане. Обърнете определено внимание при преписване диагнози, които бяха установени (или подозиране) в пациентът и при докладване имена и предписано дозиране на лекарства даде на пациентът за тази болест.

Полета , маркирани с ( * ) трябва да бъдат запълнени .

Код (NN-00000000)*
-
Личните данни на пациентът :
Първото име на пациентът *
Последното име на пациентът*
Град на живеенето*
Постоянен адрес*
Страна на живеенето *
Рождената дата на пациентът *
Родното място на пациентът *

Информация за човекът , изискващ консултация
Първо име*
Име на семейството *
Град*
Постоянен адрес*
Страна*
Телефон*
-
Факс
-
Електронна поща*

Детайли на текущата болест ( причината за консултация ) :
Кога беше първият симптом (симптоми) на текущата болест забелязан ?
Кога беше посещението на ПЪРВИ доктори за този симптом (симптоми)?
Моля , опишете всички диагнози, които бяха установени или подозирана за това болест:
Моля, опишете симптомите на пациентът. Опишете симптоми по нареждане на тяхното появяване и бъдете толкова прецизен колкото е възможно:
В имена (патентован или химически) за хронологично нареждане на всички лекарства търпелив списък получи за това болест. Опишете дози на лекарства, път и време на тяхната администрация, и времетраенето на третирането за всяко. Моля , дайте подробности за ползи и странични ефекти на всяко лекарство в пациентът.
Опишете в хронологично нареждане каквато и да е друга терапия, която беше дадена на пациентът за тази болест. Включете: каквато и да е алтернативна терапия, физическа терапия, терапия на реч, масаж, психотерапия, акупунктура , витамини, и други допълнения:
Опишете в хронологично нареждане всички приемания на болница за текущата болест, дати на приемането, името на отговорен доктор, специалността на докторът, и всичко разтоварват диагнози:
Хоспитализация No. 1
Болница
Дата на приемането
Име на докторът

Специалността на докторът

Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Хоспитализация No. 2
Болница
Дата на приемането
Име на докторът
Специалността на докторът
Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Хоспитализация No. 3
Болница
Дата на приемането
Име на докторът
Специалността на докторът
Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Хоспитализация No. 4
Болница
Дата на приемането
Име на докторът
Специалността на докторът
Диагноза #1
Диагноза #2
Диагноза #3
Диагноза #4
Диагноза #5
Каква е текущата височина на пациентът?
Каква е текущата тежест на пациентът?
Периферията на глава на пациентът (< 3 години):
Кога беше последното посещение на пациентът в докторът за каквато и да е причина?
Опишете причина за това посещение:
Моля, опишете в детайлът който текущото общо условие на пациентът , текущи знаци и симптомите на пациентът за болест изпитват, и (ако бъде известен) бъдещата терапия планира докторите на пациентът.
Опишете дати и диагнози на болестите с изключение на текущо заболяване , които пациент имаше в миналото :

1.

2.

3.

Диагноза

Дата

4.
5.
6.
Диагноза
Дата
Опишете дати и освободете диагноза за миналите хоспитализации на пациентът за друг от текуща болест:

1.

2.

3.

Диагноза

Дата

Болница

Град

4.
5.
6.
Диагноза
Дата
Болница
Град
Историята на мама е бременност с това дете , раждане и ранното развитие на пациентът :
Какво беше времетраенето на бременност?
Беше бременност с този пациент "нормален?"
Да
Не
Доставка на това търпелива нормална ли беше?
Да
Не
Каквито и да е проблеми с търпелив в раждането?
Да
Не
Определят усложненията на бременност на каквато и да е майка с това дете до избиране подходящ отговор вдясно:
Диабет или захар в урината?
Издигам кръвно налягане?
Протеин в урината?
Бъбрек или инфекция на пикочна система?
Генитални заболявания включително херпес?
Други инфекции?
Кървейки по време на бременност?
Определяте усложнения, които могат да се случват по време на доставката (раждането) на това дете?
Доставка на цезарево сечение?
Почиствате с прахосмукачка асистирана доставка?
Плацентно прекъсване?

Тежестта за раждане на пациентът
Patient is a
child in this family.
Резултатите на APGARS на пациентът при раждане:
1 Минута
5 Минута
Определете задачи по време на период на новороденото на пациентите:
Новородна жълтеница?
Новородна инфекция?
Новородено дишащо задачи?
Удължихте хоспитализация?
Беше ли там каквито и да е други задачи в период на новороденото с този пациент? Моля , опишете:
Беше ли тази гръд на дете хранена?
Да
Не
Защото как дълго?
Първи зъб се появи при ...
Пациент седна независимо с ...
Пациент вървя с ...
Растежът на налично тяло на пациентът е ...
Наличното развитие на пациентът е ...
Развитието на реч на пациентът е ...
Приет пациент изцяло изиска ли имунизации на детство?
Да
Не
Приет пациент има ли BCG?
Да
Не
Има пациент някога имахте необичайна реакция към каквато и да е ваксина? Моля, опишете:
Вечно изложен пациент има ли алергична реакция към лекарства, храни, домашни любимци, или каквото и да е? Моля, определете :
История за здраве на семейството :
Възраст на мама при раждане на това дете?
Възраст на баща при раждане на това дете
Текущата височина на мама
cm
Текущата тежест на мама
kg
Текущата височина на бащата
cm
Текущата тежест на бащата
kg
Брой на хора, живеещи с търпеливото в същото домакинство
Кой е главният уредник от толкова търпеливият?
Моля опишете всички известни важни болести при двата (създайте s на "s и майка") страните на семейството на пациентът:

Copyright by WebPediatrics.com2003 * Modified 24 Март 2004 г.