Autism SURVEY

Έρευνα αυτισμού>

Autism and Autistic Spectrum Disorders: Survey

Αυτή η μορφή είναι διαθέσιμη σε διάφορες γλώσσες. Παρακαλώ, χτυπήστε στη σημαία για να φέρετε επάνω την κατάλληλη μορφή ερευνών.

Εάν έχετε ένα παιδί που έχει εντοπιστεί με τον αυτισμό ή την αυτιστική αναταραχή φάσματος, ΠΑΡΑΚΑΛΩ συμπληρώστε τη σύντομη έρευνα κατωτέρω. Η έρευνα είναι ανώνυμη και ο σκοπός του είναι να καθορίσει ορισμένους παράγοντες που μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη αυτής της αναταραχής.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΠΑΡΑ ΠΟΛΎ, Miroslav Kovacevic, MD FAAP

Ερευνήστε τη μορφή A103

Που μαρκάρονται οι ερωτήσεις με (*) πρέπει να απαντηθούν. Εάν δεν υπάρχουν καμία σχετική πληροφορία διαθέσιμη, μην γράψτε "καμίας" στον τομέα.

Προσωπικά στοιχεία ασθενή:

Τρέχουσα ηλικία

Φύλο

Ο ασθενής είναι

Ο ασθενής είναι παιδί.

Τι είναι εθνικό υπόβαθρο του ασθενή;*

Περιγραφή των αρχικών συμπτωμάτων του ασθενή:

Σε ποια ηλικία το πρώτο σύμπτωμα παρατηρήθηκε;*

Ποιο ήταν συγκεκριμένα το ΠΡΩΤΗ σύμπτωμα ή η ανησυχία;*

Η αρχή των συμπτωμάτων του ασθενή μπορεί να περιγραφεί*:

Ημερομηνία της πρώτης επίσκεψης στο γιατρό για αυτά τα συμπτώματα:

Ημερομηνία όταν η καθορισμένη διάγνωση καθιερώθηκε:

Μέσα σε 4 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ενώπιον του ασθενή εμφάνισης συμπτώματος...

Μέσα σε 6 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ προτού να κάνει η εμφάνιση συμπτώματος τον ασθενή λάβετε οποιεσδήποτε ανοσοποιήσεις;

ΝΑΙ

Αριθ.

Εάν "ΝΑΙ" τι ήταν αυτός;

Μέσα σε 6 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ προτού να κάνει η εμφάνιση συμπτώματος οποια δήποτε άλλη στην οικογένεια λάβετε οποιεσδήποτε ανοσοποιήσεις;

ΝΑΙ

Αριθ.

Εάν "ΝΑΙ" τι ήταν αυτός;

Κατά τη διάρκεια των ΠΡΩΤΩΝ 15 μηνών της ζωής σε αυτό το παιδί ήταν πάντα Tylenol () για λόγους εκτός από τον πυρετό > 101^ο φ;

ΝΑΙ

Αριθ.

Έχει αυτήν την εκτεθειμένη παιδί ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ...

Φως;

Ήχοι;

Αφή;

Έκθεση καυτός ή κρύος;

Ιδιαίτερες προτιμήσεις;

Το παιδί είχε ΠΑΝΤΑ κατ'ασυνήθιστο τρόπο τους μεγάλους μαθητές;

Ναι

Αυτό το παιδί έχει εκθέσει τον ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΟ ΠΟΘΟ για τη ζάχαρη ή τα γλυκά;

Ναι

Έχει αυτό το παιδί πάντα ΕΙΧΕ ΠΑΡΑΤΕΊΝΕΙ (περισσότερο από 4 εβδομάδες) τις περιόδους οποιαδήποτε από τα εξής:

Διάρροια;

Δυσκοιλιότητα;

Φτωχές συνήθειες ύπνου (wakefullness, εφιάλτες);

Αυτό το παιδί είχε πάντα μια ΚΡΙΣΗ;Ναι

Ηλικία της ΠΡΩΤΗΣ κρίσης;

Απαριθμήστε όλη τη θεραπεία που ο ασθενής έχει λάβει μέχρι σήμερα (φάρμακα, λεκτική θεραπεία, επαγγελματική θεραπεία, φυσική θεραπεία, κ.λπ....)*:

Ο ασθενής έχει λάβει οποιαδήποτε θεραπεία που δεν έχει διαταχτεί από το γιατρό;

Παρακαλώ απαριθμήστε όλες τις εναλλακτικές θεραπείες που το παιδί έχει λάβει*:

Ιστορικό της εγκυμοσύνης της μητέρας με αυτό το παιδί, τη γέννηση και την πρόωρη ανάπτυξη αυτού του παιδιού:

Ηλικία μητέρας στη γέννηση αυτού του παιδιού:

Ηλικία πατέρα στη γέννηση αυτού του παιδιού:

Ποια ήταν η διάρκεια της εγκυμοσύνης με αυτό το παιδί;

Συχνότητα της κατανάλωσης ψαριών από τη μητέρα κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης:

Κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης έκανε αυτήν την μητέρα παίρνει οποιαδήποτε φάρμακα πόνου, δηλ., Tylenol, Advil, κ.λπ.;

ΝΑΙ

Αριθ.

Κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης παρήγαγε λαμβάνει οποιαδήποτε συμπλήρωση σιδήρου;

ΝΑΙ

Αριθ.

Κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης έκανε καθεμία στην οικογένεια λαμβάνει οποιεσδήποτε προερχόμενες από ιό ανοσοποιήσεις;

Υπήρξαν οποιαδήποτε κατοικίδια ζώα στην οικογένεια πριν από ή κατά τη διάρκεια αυτήν την εγκυμοσύνη;

ΝΑΙ

Αριθ.

Διευκρινίστε:

Η μητέρα είχε οποιαδήποτε επαφή με τα άλογα πριν από ή κατά τη διάρκεια αυτήν την εγκυμοσύνη;

ΝΑΙ

Αριθ.

Διευκρινίστε:

Ήταν η εγκυμοσύνη με αυτόν τον ασθενή κανονική;

ΝΑΙ

Αριθ.

Ήταν η παράδοση αυτού του ασθενή κανονική;

ΝΑΙ

Αριθ.

Υπήρξαν οποιαδήποτε προβλήματα με αυτόν τον ασθενή στη γέννηση;

ΝΑΙ

Αριθ.

Περιπλοκές εγκυμοσύνης μητέρας με αυτό το παιδί:

Διαβήτης ή ζάχαρη στα ούρα;

Ανυψωμένη πίεση αίματος

Πρωτεϊ'νη στα ούρα;

Μόλυνση νεφρών ή ουρικών κομματιών;

Αφροδίσιες ασθένειες συμπεριλαμβανομένου του έρπη;

Αλλες μολύνσεις;

Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Απαριθμήστε οποιεσδήποτε άλλεσδήποτε ασθένειες (συμπεριλαμβανομένων των δευτερευόντων κρύων) που η μητέρα να έχει κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης;*

Απαριθμήστε οποιαδήποτε φάρμακα ότι η μητέρα να έχει πάρει κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένων των κρύων θεραπειών, Tylenol, τις βοτανικές θεραπείες, κ.λπ.;*

Περιπλοκές κατά τη διάρκεια της παράδοσης/της γέννησης αυτού του παιδιού;

Παράδοση τμημάτων Cesarean;

Βοηθημένη κενό παράδοση;

Placental απόσπαση;

Βάρος γέννησης

APGARS:1 λ.. 5 λ..

Υπήρξαν οποιαδήποτε ιατρικά προβλήματα με αυτόν τον ασθενή κατά τη διάρκεια της νεογέννητης περιόδου;

Neonatal ίκτερος;

Neonatal μόλυνση;

Neonatal αναπνευστικά προβλήματα;

Παρατεταμένη εισαγωγή σε νοσοκομείο;

Οποιαδήποτε άλλαδήποτε προβλήματα; Παρακαλώ περιγράψτε*:

Αυτός ο μαστός παιδιών ταϊ'στηκε;

ΝΑΙ

Αριθ

Για πόσο καιρό

Εάν ο τύπος προσφέρθηκε διευκρινίστε ποιο είδος τύπου:

Σε ποια ηλικία τα στερεά πρώτος εισήχθησαν;

Το παιδί έλαβε ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ σίδηρος-ενισχυμένα τρόφιμα ΠΡΙΝ ΑΠΟ 6 μήνες της ηλικίας (δηλ. δημητριακά);

ΝΑΙ

Αριθ.

Αλλη συμπλήρωση ΣΙΔΗΡΟΥ;

Το παιδί καθόταν ανεξάρτητα από...

Το παιδί περπατούσε ανεξάρτητα από...

Το παιδί μίλησε τις πρώτες λέξεις...

Η τρέχουσα φυσική ανάπτυξη του παιδιού είναι...

Η τρέχουσα αύξηση του παιδιού είναι...

Η τρέχουσα λεκτική ανάπτυξη του παιδιού είναι...

Παρακαλώ χρησιμοποιήστε αυτό το διάστημα για να περιγράψετε οποιοδήποτε άλλοδήποτε σημαντικό ΓΕΓΟΝΟΣ, ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ, ή ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΟ που κατά την προσωπική άποψή σας θα μπορούσαν να έχουν συμβάλει από καμιά άποψη στον όρο του παιδιού*:

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΠΑΡΑ ΠΟΛΎ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΟΝΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΣΑΣ!

Γράψτε στη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σας (ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΉ)

e-mail

Επιστροφή στη σελίδα αυτισμού