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Autism und autistische Spektrum Störung Übersicht

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Wenn Sie ein Kind haben, das mit Autism oder autistischer Spektrum-Störung bestimmt worden ist, füllen Sie BITTE heraus die kurze Übersicht unten. Übersicht ist anonym und sein Zweck ist, bestimmte Faktoren herauszubekommen, die zur Entwicklung dieser Störung beitragen können.

VIELEN DANK, Miroslav Kovacevic, MD FAAP

Übersicht Form A103

Die Fragen, die mit gekennzeichnet werden (*) müssen beantwortet werden. Wenn es keine relevanten erhältlichen Informationen gibt, schreiben Sie "keine" in auffangene.

Persönliche Daten des Patienten:

Gegenwärtiges Alter

Geschlecht

Patient ist

Patient ist Kind.

Was ist ethnischer Hintergrund des Patienten?*

Beschreibung der Ausgangssymptome des Patienten:

An welchem Alter wurde das erste Symptom beachtet?*

Was war spezifisch das ERSTE Symptom oder das Interesse?*

Der Angriff der Symptome des Patienten kann beschrieben werden*:

Dattel des ersten Besuchs zum Doktor für diese Symptome:

Datieren Sie, als definitive Diagnose hergestellt wurde:

Innerhalb 4 WOCHEN vor dem Symptomaussehenpatienten...

Innerhalb 6 WOCHEN bevor das Symptomaussehen Patienten tat, empfangen Sie alle mögliche Immunisierungen?

NEIN

Wenn "JA", was es war?

Innerhalb 6 WOCHEN bevor das Symptomaussehen jedermann sonst im Haushalt tat, empfangen Sie alle mögliche Immunisierungen?

NEIN

Wenn "JA", was es war?

Während der ERSTEN 15 Monate des Lebens war diesem Kind überhaupt Tylenol (acetaminophen), aus Gründen anders als Fieber > 101 ^OF gegeben worden?

NEIN

Hat diese Kind ausgestellte UNGEWÖHNLICHE EMPFINDLICHKEIT...

Licht?

Töne?

Note?

Aussetzung zu heißem oder zu kaltem?

Bestimmter Geschmack?

Hat Kind ÜBERHAUPT ungewöhnlich große Pupillen gehabt?

Hat dieses Kind UNGEWÖHNLICHES CRAVING für Zucker oder Bonbons ausgestellt?

Hat dieses Kind überhaupt hatte AUSGEDEHNT (länger als 4 Wochen) die Perioden von irgendwelchen vom folgenden:

Diarrhöe?

Verstopfung?

Schlechte Schlafengewohnheiten (wakefullness, Alpträume)?

dieses Kind hatte überhaupt eine ERGREIFUNG?Ja

Alter der ERSTEN Ergreifung?

Verzeichnen Sie alle Therapien, die Patient bis jetzt empfangen hat (Medikationen, Redetherapie, berufliche Therapie, körperliche Therapie, usw..)*:

Hat Patient irgendeine Behandlung empfangen, die NICHT vom Doktor bestellt worden ist?

Verzeichnen Sie bitte alle alternativen Behandlungen, die Kind empfangen hat*:

Geschichte der Schwangerschaft des Mutter mit diesem Kind, Geburt und frühen Entwicklung dieses Kindes:

Alter des Mutter an der Geburt dieses Kindes:

Alter des Vaters an der Geburt dieses Kindes:

Was war die Dauer der Schwangerschaft mit diesem Kind?

Frequenz des Fischverbrauchs durch Mutter während dieser Schwangerschaft:

Während dieser Schwangerschaft tat dieses Mutternehmen alle mögliche Schmerzmedikationen d.h. Tylenol, Advil, etc.?

NEIN

Während dieser Schwangerschaft bemuttern Sie empfangen jede mögliche Eisenergänzung?

NEIN

Während dieser Schwangerschaft tat jedermann im Haushalt empfangen alle Virenimmunisierungen?

Gab es irgendwelche Haustiere im Haushalt vor oder während dieser Schwangerschaft?

NEIN

Spezifizieren Sie:

Hatte Mutter irgendeinen Kontakt mit Pferden vor oder während dieser Schwangerschaft?

NEIN

Spezifizieren Sie:

War Schwangerschaft mit diesem Patienten normal?

NEIN

War Anlieferung dieses Patienten normal?

NEIN

Gab es irgendwelche Probleme mit diesem Patienten an der Geburt?

NEIN

Schwangerschaftkomplikationen des Mutter mit diesem Kind:

Diabetes oder Zucker im Urin?

Erhöhter Blutdruck

Protein im Urin?

Infektion der Niere oder der urinausscheidenden Fläche?

Sexuelle Krankheiten einschließlich Herpes?

Andere Infektion?

Bluten während der Schwangerschaft?

Verzeichnen Sie alle mögliche anderen Krankheiten (einschließlich kleine colds), das diese Mutter während dieser Schwangerschaft gehabt haben konnte?*

Verzeichnen Sie alle mögliche Medikationen, die Mutter während dieser Schwangerschaft, einschließlich kalte Hilfsmittel, Tylenol, Kräuterhilfsmittel, etc. genommen haben konnte?*

Komplikationen während delivery/birth dieses Kindes?

Kaiserschnittanlieferung?

Vakuum unterstützte Anlieferung?

Plazentares Abbrechen?

Geburt Gewicht

APGARS:1 Minute. 5 Minuten.

Gab es irgendwelche medizinischen Probleme mit diesem Patienten während der neugeborenen Periode?

Neugeborene Gelbsucht?

Neugeborene Infektion?

Neugeborene Atmungsprobleme?

Verlängerte Hospitalisierung?

Irgendwelche anderen Probleme? Beschreiben Sie bitte*:

War dieses Kind mit Muttermilch genährt?

NEIN

Für, wie lang

Wenn Formel angeboten wurde, spezifizieren Sie, welche Art der Formel:

An welchem Alter wurden Körper erster eingeführt?

Empfing Kind IRGENDWELCHE Eisen-verstärkten Nahrungsmittel VOR 6 Monaten des Alters (d.h. Getreide)?

NEIN

Andere EISEN-Ergänzung?

Kind saß unabhängig durch...

Kind ging unabhängig durch...

Erste Wörter der Kindspeiche an...

Gegenwärtige körperliche Entwicklung des Kindes ist...

Gegenwärtiges Wachstum des Kindes ist...

Ist gegenwärtige Redeentwicklung des Kindes...

Verwenden Sie bitte diesen Raum, um jeden anderen wichtigen FALL, AUFTRETEN oder EIGENSCHAFT zu beschreiben, die in Ihrer eigenen Meinung in jeder Hinsicht haben könnte, die zum Zustand des Kindes *beigetragen wurde:

VIELEN DANK FÜR IHRE ZEIT UND BEMÜHUNG!

Schreiben Sie in Ihre E-mail Adresse (WAHLWEISE FREIGESTELLT)

e-mail

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