Logo

Anketa za roditelje ili staratelje djece s autizmom
Ovaj obrazac je na raspolaganju na vi{e jezika. Obrazac na odgovaraju}em jeziku mo`ete dobiti ukoliko "kliknete" na pripadaju}u zastavu.

Ukoliko ste roditelj ili staratelj djeteta s autizmom, molimo vas da ispunite donji upitnik. Uputnik je anoniman (ukoliko ipak `elite priloziti va{u e-mail adresu, prostor za to je predvi|en na kraju upitnika) i dio je nau~nog projekta otkrivanja mogu}ih uzroka autizma. Hvala. Miroslav Kovacevic. MD FAAP, Chicago, IL
Anketni obrazac A103cro

Pa`nja! Polja ozna~ena s (*) moraju biti ispunjena. Ukoliko ne postoje relevantni podaci za ista, molimo vas da upi{ete "none"

Podaci o pacijentu:
Sada{nja starost pacijenta Mjesec ro|enja Spol pacijenta je
Pacijent
Pacijent jedijete u obitelji. Roditelji potje~u iz (mjesto, `upanija, dr`ava)*

Simptomi:
Starost pacijenta u vrijeme pojave prvog simptoma*
Opi{ite PRVI simptom*:
Pojava simptoma je bila*...
Datum prvog posjeta lije~niku poradi gornjeg simptoma:
Datum kada je definitivna dijagnoza uspostavljena:
Unutar 4 tjedna PRIJE pojave simptoma, pacijent je...
Unutar 4 tjedna PRIJE pojave simptoma, da li je netko od uku}ana bio bolestan?
Unutar 6 tjedana prije pojave simptoma, da li je pacijent primio bilo kakovo cjepivo?
DA
NE
Navedite detalje:
Unutar 6 tjedana prije pojave simptoma, da li je bilo tko u zajedni~kom ku}anstvu s pacijentom primio cjepivo?
DA
NE
Navedite detalje:
Tijekom prvih 15 mjeseci `ivota da li je djetetu IKADA bio dan ACETAMINOPHEN (npr. Tylenol) iz drugih razloga osim povi{ene temperature (>38.5o C)?
DA
NE
Pacijent je ispoljio PRIMJETNU preosjetljivost na... Svjetlo?
Zvukove?
Dodir?
Na hladno ili toplo?
Izvjesne okuse?
Da li je IKADA primije}eno da pacijent ima neuobi~ajeno {iroke zjenice oka? DA
Da li pacijent IKADA ispoljio neuobi~ajenu potrebu za [E]EROM ili slatki{ima? DA
Da li je pacijent IKADA kroz du`i vremenski period (vi{e od 4 tjedna) imao slijede}e probleme: Proljevaste stolice?
Konstipacija (zatvor)?
Lo{e spavanje (ne spava redovno, no}ne "more" i sl.)
Da li je pacijent IKADA imao konvulzije (epilepti~ne napadaje)?DA Starost pacijenta u vrijeme kad je imao prve konvulzije?
Navedite sve TERAPIJE (lijekovi, logopedske vje`be, rehabilitacija bilo koje vrste itd.) koje je pacijent do sada primao:
Da li je pacijent IKADA dobio bilo kakovu terapiju, a koja NIJE bila izravno prepisana ili preporu~ena od strane lije~nika?
Molimo vas da navedete detalje (starost djeteta u to vrijeme, vrstu alternativne terapije, njeno trajanje i u~estalost):*
Povijest maj~ine trudno~e s ovim djetetom, te podaci o porodu i ranom razvoju pacijenta:
Starost majke kod ro|enja ovog djeteta:
Obrazovanje majke:
Maj~ina profesija (posao):
Starost oca kod ro|enja ovog djeteta:
O~evo obrazovanje:
O~eva profesija (posao):
Ukupno trajanje trudno}e s ovim djetetom:
Kako je ~esto tijekom ove trudno}e majka jela ribu, uklju~uju}i riblje konzerve?
Da li je za vrijeme ove trudno~e bilo tko u zajedni~kom ku}anstvu primio bilo kakovo cjepivo?
Ku}na `ivotinja u ku}anstvu prije ili za vrijeme ove trudno}e? DA NE Specify:
Da li je majka djeteta imala bilo kakovih dodira s konjima prije ili za vrijeme ove trudno}e? DA NE Specify:
Da li je trudno}a s ovim djetetom bila uredna?
DA
NE
Da li je porod ovog djeteta bio uredan (normalan)?
DA
NE
Da li je ovo dijete imalo bilo kakovih problema tijekom poroda?
DA
NE
Opi{ite komplikacije tijekom trudno}e s ovim djetetom: [e~erna bolest, ili {e~er u mokra}i?
Povi{en krvni tlak?
Bjelan~evine u mokra}i?
Upala bubrega, ili mokra}nih puteva?
Spolne bolesti uklju~uju}i herpes, klamidija?
Bilo koje druge infekcije?
Krvarenje tijekom trudno}e?
Navedite sve bolesti (uklju~uju}i i one "neva`ne", npr. prehlada). koje je majka imala tijekom trudno}e s ovim djetetom:*
Navedite sve lijekove (uklju~uju}i vitamine, ~ajeve, lijekove za prehladu, temperaturu i sl.):*
Da li majka tijekom trudno}e s ovim djetetom primala dodatno @ELJEZO?
DA
NE
Opi{ite komplikacije tijekom poroda ovog djeteta: Carski rez?
Porod uz pomo} vakum pumpe?
Prerano lju{tenje posteljice?
Te`ina djeteta na porodu: APGAR 1 minuta 5 minuta
Problemi u novoro|ena~koj dobi? Novoro|ena~ka `utica?
Novoro|ena~ka infekcija?
Problemi s disanjem?
Produ`en ostanak u bolnici po porodu?
Opi{ite bilo kakove druge zdravstvene probleme djeteta kao novoro|en~a: *
Da li je dijete bilo dojeno?
DA
NE
Koliko dugo?
Ukoliko je dijete bilo na formuli :? Druge vrste hrane:
Da li je dijete hranjeno bilo kakovom drugom hranom koja je sadr`avala @ELJEZO prije 6 mjeseci starosti?
DA
NE
@ELJEZO kao terapija?
Progovorio prvu rije~:
Dosada{nji razvoj:
Samostalno sjedilo sa
Dosada{nji tjelesni rast:
Prohodalo sa
Trenuta~ni razvoj govora:
U ovom prostoru molimo vas da detaljno opi{ete bilo koju drugu situaciju, doga|aj ili karakteristiku, koji po va{em osobnom mi{ljenju mogu na bilo koji na~in biti povezani s djetetovim stanjem (bole{}u):*

HVALA!

Ukoliko `elite upi{ite va{u e-mail adresu (nije obvezno).

e-mail

Povratak na Autism

Copyright by WebPediatrics.com©2003 * Modified 02. travanj 2007